1- Adı: 2- Açık adresi: 3- Ada, pafta ve parsel numarası: 4- Sanayi bölgesinde olup olmadığı 5- Yapacağı isin türü:
B)TESİSİN ÖZELLİKLERİ:
1- Bir günde çalışacak toplam personel sayısı: 2- Toplam motor gücü: 3- Üretimde kullanılacak yakıt türü ve miktarı: 4- Tesisten çıkabilecek atıkların cins ve miktarı: a) Kati b) Sıvı c) Gaz
Tesis Sahibi TARIH ....../....../200... Beyannameyi verenin (Adına ruhsat düzenlenecek Adı, soyadı ve unvanı gerçek kişi veya tüzel kişiliğin yetkili temsilcisi)