EK-6

GAYRİ SIHHİ MÜESSESELER BAŞVURU BEYANI

(Organize Sanayi, Endüstri Bölgeleri, Sanayi Bölgeleri ve Sanayi Siteleri sınırları içinde bulunan 2 nci sınıf Gayri Sıhhi Müesseseler ile bu bölgeler içinde veya dışında kurulacak 3 üncü sınıf Gayri Sıhhi Müesseseler İçin)

Gerçeğe aykırı beyanda bulunulması halinde; beyan sahipleri hakkında ilgili mevzuat hükümleri ve Türk Ceza Kanununa göre işlem yapılır.

1.TESİSİN TANIMI:

1.1.Tesisin adı:
1.2.Tesisin adresi:
1.3.Tesisin Sahibi:
1.4.Tesisin İşleticisi:
1.5.Tesisin mesul müdürü:
1.6.Tesisin faaliyet konusu :
1.7.Bağlı bulunduğu vergi dairesi ve vergi numarası:
1.8.Tesisin kapasitesi :
1.9.Tesisin toplam motor gücü :
1.10.Çalışan işçi sayısı :
1.11.Toplam çalışan personel sayısı:
1.12.Vardiya sayısı:
1.13. Tesisin Çalışma Saatleri
1.14.Üretimde kullanılacak hammaddeler ve miktarları (Ekte verilecektir)

2.TESİS YERİNİN ÖZELLİKLERİ:

2.1.İmar planına göre tesisin bulunduğu yerin niteliği:
2.2.İçme ve kullanma suyunun nereden temin edildiği:
2.3.Proses akım şeması, (Ekte verilecektir)
2.4.Sosyal tesislerin durumu

Tuvalet     Lavabo       Banyo/Duş         Pisuvar         Revir           Mutfak         Diğer    Sayısı

2.5.Yangın ve patlamalara karşı tedbir alınmış mı?
Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu, Çevre Sağlığı ile ilgili tüm Kanun, Tüzük, Yönetmelik ve diğer hukuki düzenlemelere uygun olduğunu beyan ve taahhüt ederiz. Aksi durumun tespiti halinde mevcut izinlerimin iptali ve Türk Ceza Kanunu’na göre her türlü adli, idari ve mali cezayı şimdiden kabul ederiz.

Tesisimize gerekli İzninin düzenlenmesini arz ederiz

Şirket Mesul Müdürü                                                                 Şirket Sahibi

     Adı ve Soyadı                                                                          Yetkili İmza

       Ûnvanı                                                                                         Kaşe